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DEUTSCHE ZEITSCHRIFT

FÜR

NEEVENHEILKUNDE

HERAUSGEGEBEN VON

Prof- Wim. Erb Prof- L. Lichtheim

Director der med. Klinik in Heidelberg. Director der med. Klinik in Königsberg

Prof. Fr. Schnitze Prof. Ad. v. Strümpell

Director der med. Klinik in Bonn. Director der med. Klinik in Erlangen.

REDIGIRT VON

A. STRÜMPELL.

DBEIUNDZV7ANZIGSTER BAin).

Mit 37 Abbildungen im Text and 5 Tafeln.

LEIPZIG, VERLAG VON F. C.W. VOGEL.

1903.

Druck von August Pries in Leipzig.

Inhalt des dreiundzwanzigsten Bandes.

£rsteB imd Zweitee (Doppel-)Heft

(ausgegeben am 29. December 1902.)

Seite I. Strümpell, lieber die Störaagen der Beweg<atig bei fast voUstan- diger Anästhesie eines Armes durch dtichverletsung des Bückenmarks. Nebst Bemerkungen znr Lehre von der Goor-

dination und Ataxie. (Mit 7 Abbildungen) 1

II. Aus der Poliklinik des Dr. Goldflam in Warschau.

Biro, lieber Epilepsie 39

ni. Aus der II. medicin. Klinik zu Budapest.

Kollarits, Das Verhalten einiger Beflexe bei Gesunden und bei Tabes. Bemerkungen zur Frühdii^ose der Tabes .... 89

IV. Aus der medicin. Klinik zu Freiburg i. B. (Dir. Qeh.-Bath Prof, Dr.

Baumler). Link, Beitrag zur Kenntniss der Myasthenia gravis (mit Befund von Zellherden in zahlreichen Muskeln 114

V. Aus der medicin. Klinik zu Breslau.

Schulz, Zur Frage der Innervation des Musculus cucullaris.

(Mit 2 Abbildungen) .......:, 125

VI. Aus derselben Ellinik.

Schmid, Zur Kenntniss der Lahmungen bei der Meningitis

cerebrospinalis epidemica 137

VIL Aus der medicin. Universitätsklinik zu Königsberg (Dir. Qeh.-Bath Prof. Dr. Lichtheim). Bind fleisch, lieber Chorea mollis sive paralytica mitMuskel-

veranderungen. (Mit Tafel I) 143

VUI. Sarbö, Klinische und statistische Daten zur Symptomatologie der

Tabes. Die Tabes unter den Arbeitern (Mit 3 Gurven) . . 103 IX. Aus dem Laboratorium der I. medicin. Klinik. (Dir. Prof. Dr. V. Koranyi) Budapest. Bälint, Experimentelle Untersuchungen über das Verhalten der Patellarreflexe bei hohen Querschnittsmyelitiden. (Mit Tafel II) 178 Nachtrag zum Aufsatz „Die acute cerebrale und cerebrospinale Ataxie*'

in Bd. XXII dieser Zeitschrift 196

iV Inhalt des dreiundzwanzigsten Bandes.

Drittes nnd Viertes (Doppel-)Heft.

(aasgegeben am 13. März 1903.)

Seite X. Aus der psychiatr. Klinik in Strassburg i. E. (Prof. Dr. Fürstner).

Erbslöh, Zur Pathologie und patholog. Anatomie der toxischen

Polyneuritis nach Sulfonalgebrauch (Mit 4 Abbildungen) . . 197

XI. Aus dem Laboratorium der internen Klinik des Prof. A. Glu-

zinski in Lemberg.

Bikeles und Franke, Die sensible und motorische Segment-

localisation für die wichtigsten Nerven des Plexus brachial is.

(Mit Tafel III) 205

XII. V. Kornil OW; lieber cerebrale und spinale Reflexe 216

XIII. Rossolimo, Thermoanästhesie und Analgesie als Symptome von

Herderkrankung des Himstammes. (Klinische Skizze). (Mit

6 Abbildungen) 243

XIV. Aus der Nervenpoliklinik von Prof. Oppenheim.

P i n i , Casuistische Beiträge zur Diflerentialdiagnose der Sclerosis multiplex , insbesondere gegenüber der Lues cerebri und cere- brospinalis 267

XV. Aus der Poliklinik von Dr. S. Goldflam in Warschau.

Biro, üeber wirkliche und scheinbare Serratus-Lähmungen.

(Mit 3 Abbildungen) 278

XVI. Aus dem Senkenberg'scheu path.-anat. Institut in Frankfurt a. M. (Dir. Geh.-Rath Prof. Dr. Weigert). Eduard Müller, lieber die Betheiligung der Neuroglia an der

Narbenbildung im Gehirn. (Mit Tafel IV, V.) 296

XVII. Aus der raedicinischen Universitätsklinik in Heidelberg. (Dir. Geh.-Rath Prof. Dr. Erb.) Leo Müller, lieber drei Fälle von Chorea chronica progressiva

(Chorea hereditaria, . Chorea Huntington) 315

XVIII. Kleinere Mittheilung.

Laquer, Aphorismen über psychische Diät ........ 336

XIX. Besprechungen:

1. Hart mann, Die Orientining. Die Physiologie, Psychologie

und Pathologie derselben auf biologischen und anatomischen Grundlagen (Jamin) 342

2. Sei ff er, Diagnostik und Therapie der Nervenkrankheiten.

Lehmann's medicin. Handatlanten Bd. 20 (Pfeifier) . . . 343

3. FriedrichSchultze, Die Krankheiten der Hirnhäute und die

Hydrocephalie. Nothnagels Sammelwerk Bd. IX, Theil HI (Pfeiffer) 344

4. Thomas, Esshi sur les alt^rations du cortex dans les menin-

gites aigues (Pfeiffer) . 344

5. Anton u. Zingerle, Bau, Leistung und Erkrankung des

menschlichen Stirnhirns (Müller) 344

Berichtigungen 345

Inhalt des dremodzivanzigsten Bandes. V

Fünftes und Sechstes (Doppel-)Heft.

(ausgegeben am 28. Mai 1903.)

Seite XX. Erb, lieber die spastische und die syphilitische Spinalparalyse und

ihre Existenzberechtigung 347

XXI. Aus der psychiatrischen Klinik in Freiburg i. Br.

Eduard Muller, Zur Aetiologie und pathologischen Anatomie

der Geschwülste des Stirn hirns. (Mit 2 CXirven) 378

XXII. Aus der Nerven- Abtheilung des Sophien-Kinderhospitals.

y. Komi low, Zur Frage der Associationslähmun gen der Augen 417

XXIII. Aus dem Laboratorium für experimentelle Pathologie des Prof.

V. Basch und dem I. anatomischen Institut in Wien. Fröhlich u. Grosser, Beiträge zur metameren Innervation der Haut. (Mit 12 Abbildungen) 441

XXIV. Aus der medicin. Klinik zu Bonn (Dir. Geh.-Rath Prof. F.

Schultze). Finkeinburg, lieber Pupiilenstarre bei hereditärer Syphilis . 473 XXV. Aus der Poliklinik für Nervenkrankheiten von Prof. Dr. Oppen- heim in Berlin. Luzzatto, Ueber vasomotorische Muskelatrophie 482

XXVI. Kleinere Mittheilung 499

Gumperts, Ueber einige weniger gekannte Beziehungen zwischen Krampf und Lähmung 499

XXVII. Besprechungen:

1. Bickel, Untersuchungen über den Mechanismus der nervösen Bewegungsregulation 503

2. Löwenfeld, Sexualleiden und Nervenleiden . 504

Litteratur-Verzeichniss 505

^ JUL 6 1903

lieber die Störnngen der IJewegang bei fast yollständiger Anästhesie eines Armes durch Stichyerletznng des Rücken- marks.

Nebst Bemerkungen zur Lehre von der Coordination und Ataxie.

Von

Prof. Dr. Adolf Strttmpell in Erlangen.

(Mit 7 AbbildungeD.)

Schon Charles Bell, derjenige Physiologe, der zuerst die func- tionelle und anatomische Sonderung der ceutripetalen sensiblen und der centrifugalen motorischen Nerven feststellte, hat auch den i^ich- tigen regulirenden Einfluss der sensiblen Erregungen auf den geord- neten Ablauf der Bewegungen klar erkannt. In seiner berühmten Ab- handlung ^) „Von dem Nervenzirkel, welcher die willkürlichen Muskeln mit dem Gehirn in Verbindung setzt", sagt Ch. Bell: „Beim Stehen, Gehen, Laufen wird jeder Willensact, welcher dem Körper Bewegung ertheilt, von dem Gefühle des Zu stand es der Muskeln geleitet, und ohne dieses Gefühl würden wir nicht im Stande sein, ihre Thätig- keit zu ordnen.^' „Zwischen Gehirn und Muskel besteht also ein Nervenzirkel: der eine Nerv überträgt den Einfluss des Gehirns auf den Muskel, der andere leitet die Empfindung vom Zustande des Muskels nach dem Gehirn. Wird der Zirkel durch die Trennung des Bewegungsnerven unterbrochen, so hört die Bewegung auf; geschieht es durch Trennung des anderen Nerven, so erlischt die Empfindung vom Zustande des Muskels und es findet keine Regulirung seiner Thätigkeit mehr statt.*' Noch eingehender bespricht Ch. Bell die Frage nach dem Einflüsse der Sensibilität auf die Bewegungen in seinem schönen, noch jetzt lesenswerthen Buche 2) über „Die mensch- liche Hand und ihre Eigenschaften". Das achte Kapitel dieses Buches (S. 112 if.) handelt von dem Muskelsinn. „Ohne diesen Muskelsinn wären wir nicht Herren über unseren eigenen Körper. Wir könnten

1) Vorgelesen in der Royal Society am IG. Febr. 1826. Abgedruckt in den „Physioi. und pathologischen CJntersuchungen des NerveDsystems^', übersetzt von M. H. Romberg. Berlin 1832. S. 188 u. S. 191.

2) AuB dem Englischen von Dr. Hermann Hauff, Stuttgart 1836. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilkimde. XXIII. Bd. 1

2 1. Strümpell

unseren Muskeln nicht beim Stehen gebieten, viel weniger beim Gehen, Springen oder Laufen, hätten wir nicht, vor der Aeusserung des Willens, ein Gefühl vom Zustand der Muskeln. Und was die Hand betrifft, so haben in ihrer Vollkommenheit als Werkzeug die Freiheit ihrer Bewegungen und unser Bewusstsein dieser Bewegungen, in Folge dessen wir sie mit der höchsten Genauigkeit lenken, wohl gleichen Antheil."

Die Anschauungen Bell's waren auch auf die Pathologie des Nervensystems von grösstem Einfluss. Bell selbst') erwähnt bereits eine Kranken-Beobachtung, welche die Bedeutung der Sensibilität für die Ausfuhmng der Bewegungen klar hervortreten lässt. Er berichtet von einer säugenden Mutter, die von einer Lähmung der einen und einer Anästhesie der anderen Körperseite befallen wurde. „Höchst auffallend und wirklich beunruhigend dabei war nun, dass die Mutter mit dem Arm, der noch Muskelkraft besass, ihr Kind an die Brust halten konnte, aber nur so lange, als sie auf das Kind Acht hatte. Wenn die Umgebung sie desZustandes ihres Armes vergessen machte, so liessen die Beugemuskeln allmählich nach und das Kind lief Gefahr, zu Boden zu stürzen**. Vor Allem aber war es wohl zuerst Longet, der in seiner gekrönten Preisschrift über die „Anatomie und Physio- logie des Nervensystems mit pathologischen Beobachtungen und Ver- suchen an höheren Thieren"^) die Abhängigkeit der geordneten Be- wegungen von dem normalen Zustande der Sensibilität betonte und insbesondere auch schon die bei der Degeneration der Hinter- stränge auftretenden Bewegungsstörungen durch den Fortfall der sensiblen Erregungen erklärte. „Wie sollte ein Mensch", sagt Longet, „oder ein Thier, welche die Empfindung der mit ihren Glied- massen ausgeführten Bewegungen verloren haben, regelmässig schrei- ten, das Gleichgewicht bewahren und die Glieder mit der vorigen Kraft, Sicherheit und Uebereinstimmung wirken lassen? In solchen Fällen kann der Wille nur sehr unvollkommen auf die Muskeln wir- ken; man darf sich also nicht über die bedeutende Störung der Be- wegung wundem, welche ein schwereres Leiden der hinteren Rücken- marksstränge veranlasst^'

Wie sich aus diesen ersten grundlegenden Anschauungen Bell's und Longet's allmählich die Lehre von der Coordination der Bewegung und der Ataxie weiter entwickelt hat, kann hier nicht im Einzelnen ausgeführt werden. Vor Allem waren es die klinischen Erscheinungen der durch die Forschungen Romberg's, Duchenne's u. A. genauer bekannt gewordenen Tabes, welche die Erörterung dieser Fragen

1) a. a. O. S. 132.

2) Deutsch vou Dr. J. A. Hein. Leipzig 1847. S. 235 und S. 276 ff.

Ueber die Störungen der Bewegung bei fast vollständiger Anästhesie etc. 3

immer wieder yod Neuem anregten. Bekanntlich hat Leyden sich in seiner 1863 erschienenen Monographie über ,,Die graue Degeneration der Hinterstränge" vollständig den Longet'schen Ausführungen ange- schlössen, ihnen durch seine in Gemeinschafb mit J. Rosen thal aus- geführten Versuche eine erweiterte experimentelle Grundlage verschafft, und so der Lehre von der Entstehung der tabisohen Ataxie durch den Ausfall centripe taler Erregungen ihre erste eingehendere Ge- staltung gegeben. Die Longet-Leyden'sche Theorie fand bald unter den Aerzten fast allgemeine Anerkennung und Zustimmung.

Allein auch an Gegnern und Einwänden hat es der neuen Lehre nicht gefehlt Wie bei allen wissenschaftlichen Fragen, so hat auch hier die nähere Beschäftigung mit dem Gegenstande die Fragestellung erweitert und immer neue Probleme aufgedeckt Da der experimen- tellen Untersuchung aus nahe liegenden Gründen gerade auf diesem Gebiete gewisse Grenzen gesteckt sind, so musste vor Allem die klinisch-anatomische Forschung selbst die weitere Bearbeitung der einschlägigen Fragen in Angriff nehmen. Genauen Ai^fschluss über den Zustand der Sensibilität können wir nur beim Menschen ge- winnen und ebenso ist nur beim Menschen mit seinem hoch entwickel- ten Bewegungsapparat eine genauere Untersuchung der einzelnen Be- wegungsvorgänge möglich. Darum werden wir nur durch eine sorgsame Anwendungder klinisch -anatomisch enUntersuchungsmethoden zu einem tieferen Einblick in die verwickelten Vorgänge der motorischen Innervation und ihrer Regelung durch die Sensibilität kommen.

Die bei der klinischen Bearbeitung des Ataxie-Problemes zunächst immer wieder von Neuem hervortretenden Hauptfragen beziehen sich dem Gesagten zufolge auf das Yerhältniss von Anästhesie und Ataxie. Führt jede Anästhesie, insbesondere jede Anästhesie der tieferen Theile (Muskeln, Fascien, Sehnen, Gelenke) zu einer atactischen Bewegungsstö- rung? Besteht ein gerades Verhältniss zwischen der Stärke der Sensibili- tätsstörung und der Stärke der Ataxie? Ist jede klinisch nachweisbare Ataxie mit einer Störung der Sensibilität und zwar namentlich der Sensibilität der tieferen Theile verbunden? Dies sind die ersten Fragen, zu deren Beantwortung die Klinik das Material zu liefern hat.

Wenden wir uns zuerst der Frage nach dem Einfluss einer vor- handenenen Empfindungsstörung auf die Ausführung der willkür- lichen Bewegungen zu, so ist das klinische Beobachtuugsmaterial zur Untersuchung dieser Frage nicht besonders reichlich vorhanden. Denn aus nahe liegenden Gründen können zu dieser Untersuchung nur Fälle von Anästhesie an den Extremitäten benutzt werden, und zwar solche Fälle, die nicht gleichzeitig auch stärkere Lähmungserscheinungen an den Muskeln darbieten. Derartige Anästhesien, zumal mit Be-

1*

4 I. »Strümpell

theiligung der tieferen Theile, sind aber keineswegs häufig. Welche grosse Bedeutung aber gerade die Sensibilität der tieferen Theile ftLr die geordnete Ausführung der Bewegungen hat, lehren uns vor Allem die Erfahrungen bei der Sjringomyelie. Bei dieser Krankheit sind bekanntlich ausgedehnte Anästhesien an den oberen Extremitäten ohne erhebliche Muskellähmung recht häufig. Die Sensibilitätssto- rung betrifft aber in der Regel nur die Haut (Schmerz-, Tempe- ratur- und nicht selten auch Berfihrungsempfindung). Die Sensibili- tät der tieferen Theile, der sog. Muskelsinn und die tieferen Druck- empfindungen, bleiben bei der Syringomyelie in der Regel vollständig erhalten. Dem entsprechend findet man bei derartigen Kranken keine atactische Bewegungsstörung, und es ist bekannt, wie zahlreiche Syringomyelie-Kranke trotz ihrer erheblichen Empfindungsabnahme an den Händen noch die verschiedenartigsten Arbeiten verrichten können.

Ausschliessliche Anästhesien der tieferen Theile ohne alle Be- theUigung der Hautsensibilität sind ein recht seltenes Vorkommniss. Meines Wissens sind derartige Befunde bisher nur in vereinzelten Fällen von Tabes und dann bei gewissen cerebralen Herderkrankungen, insbesondere bei Erkrankungen der motorischen Gehirnrinde gemacht worden. Ich glaube, dass in derartigen Fällen, falls eine Prüfung auf Ataxie überhaupt möglich war, auch stets eine atactische Bewegungs- störung gefunden wurde.

Den vollen Einfluss der Sensibilität auf die willkürliche Bewegung wird man aber nur in Fällen von totaler Anästhesie der Haut und der tieferen Theile erkennen. Denn bis zu einem gewissen Grade können sich wahrscheinlich die verschiedenen Qualitäten und Gebiete der Empfindung wechselseitig vertreten, und es findet wohl sicher in Fällen partieller Anästhesie eine allmählich eintretende, ziemlich weit- gehende Anpassung der Motilität an die neuen Verhältnisse statt Wie stets bei krankhaften Zuständen, so versucht auch hier der Körper sich immer wieder auch mit geringeren Mitteln einzurichten, und es ist bekannt, wie gerade dieser Ersatz der ausfallenden centripetalen Er- regungen durch andere, z. Th. auf recht entfernten Gebieten liegende Empfindungen als ein wichtiges Mittel zum später von selbst eintreten- den oder in zielbewusster Weise herbeigeführten therapeutischen Aus- gleich atactischer Bewegungsstörungen benutzt wird.

Fälle totaler Anästhesie an den Extremitäten ohne gleich- zeitige Lähmungszustände werden bei der Hysterie, insbesondere der traumatischen Hysterie, nicht sehr selten beobachtet. Zur Hysterie gehören, wenigstens zum Theil, sicher auch jene bekannten merkwür- digen Fälle von totaler Anästhesie des ganzen Körpers, wie sie von

Ueber die Störungen der Bewegung bei fast vollstäDdiger AnäBthesie etc. 5

dem Verf.^), von Winter^), Krukenberg^), Heyne*), Ziemssen^), Raymond^) u. A. beschrieben und auch zum eingehenden Studium der durch die Anästhesie bedingten Bewegungsstörungen benutzt wor- den sind. Allein^ so interessant die bei dem Studium der hysterischen Anästhesie gewonnenen Ergebnisse auch sind, für die Theorie der physiologischen Muskelcoordination dürfen sie doch nur mit grosser Vorsicht verwerthet werden. Denn bei den hysterischen Anästhesien handelt es sich nur um eine Störung der psychischen Aufnahme- fähigkeit der ins Bewusstsein eintretenden sensiblen Reize. Nur so- weit diese psychische Anomalie auch zu den übrigen Functionen in Beziehung tritt, macht sich der Einfluss der Anästhesie geltend. Daher die sich oft scheinbar widersprechenden und verschiedenartigen Stö- rungen der Motilität, welche man bei hysterischen Anästhesien be- obachtet

Sichere und unzweideutige Beobachtungen über den Einfluss der Anästhesie als solcher auf die willkürliche Bewegung können nur bei Kranken mit organisch bedingten Anästhesien angestellt werden und hierzu bietet sich nur sehr selten die entsprechende Gelegenheit. Die einzige hierher gehörige bisher veröffentlichte Beobachtung ist der be- rühmte Späth-Schüppersche Fall von allgemeiner Anästhesie in Folge ausgedehnter Syringomyelie. Bei diesem Kranken sollen trotz totaler Anästhesie an den Extremitäten eigentliche atactische Bewe- gungsstörungen ganz gefehlt haben. Die Späth-Schüppersche Be- obachtung ist daher auch schon von Felix Niemeyer und später noch häufig als ein entscheidender Beweis gegen die Theorie von der Entstehung der Ataxie durch den Ausfall sensibler Erregungen ange- führt worden. Leider stösst aber die Verwerthung dieses interessanten Falles für die in Rede stehende Frage auf nicht geringe Bedenken. Denn liest man die von E. Späth ^j mitgetheilte und später in der Schüppel'scheu Arbeit^) nur wenig vervollständigte Krankengeschichte aufmerksam durch, so lässt sich nicht in Abrede stellen, dass die kli- nische Untersuchung des Falles durchaus nicht allen gegenwärtig zu stellenden Anforderungen entspricht Vor Allem ist zu bedauern, dass

1) Deutsches Archiv f. klio. Medicin. Bd. 22. S. 321.

2) Ein Fall von allgemeiner Anästhesie. Heidelberg, G. Wioter. 1882.

3) Ebendaselbst. Bd. 46. S. 203.

4) Deutsches Archiv f. kl. Med. Bd. 47. S. 75.

5) Ebendaselbst 8. 80.

6} Revue de M^>decine. 1891, Mai. 8. 383 et Juillet. 8. 576.

7) Beitrage zur Kenntniss der Tabes dorsalis. Tübinger Dissertation. J8(>i. ö. 28 ff.

8) Archiv f. Hellkunde. Bd. 15. 1874. H. M fV.

(^ I. STRÜBiPELL

die genauere Sensibilitätsprüfung sich vorzugsweise nur auf die Haut bezieht, während die Angaben über das Verhalten der Sensibilität der tieferen Theile recht summarisch sind und leider manche Lücken auf- weisen. Eine eingehende allseitige Prüfung des Gefühls für passive Bewegungen ist nicht angestellt worden. An den oberen Extremi- täten ist zwar eine Anästhesie im Ellenbogengelenk angeben; ob aber auch die Bewegungsempfindungen in der Schulter, im Handgelenk, in den Fipgern aufgehoben waren, ist nicht erwähnt. In Bezug auf die unteren Extremitäten findet sich nur die Bemerkung, dass der Patient von der Stellung seiner Zehen keine Empfindung hatte. Die Be- wegungsempfindnngen in den Fussgelenken, in den Knieen und den Hüften scheinen dagegen nicht im Einzehien geprüft worden zu sein. Auch die Angaben über das Verhalten der Motilität sind leider nicht sehr eingehend und genau. Eine auffallende Ataxie der Arme und Beine scheint in der That nicht vorhanden gewesen zu sein« Wenn aber angegeben wird, dass der Patient beim Schliessen der Augen so- fort zu Boden stürzte, so ist dies doch sicher ein atactisches Sym- ptom in Folge des Ausfalls der sensiblen Erregungen. Also, meines Erachtens ist der Späth-Schüppel'sohe Fall als Einwand gegen die sensorische Entstehung der Ataxie nur mit grosser Reserve zu ver- werthen.

Unter diesen Umständen begrüsste ich es als einen besonders glücklichen Zufall, als ich im Laufe des letzten Jahres Gelegenheit fand, einen Kranken zu beobachten, bei dem in Folge einer schweren Stichverletzung des Rückenmarks eine fast totale Anästhesie der rechten Hand, des rechten Vorderarms und zum Theil auch noch des Ober- arms ohne erhebliche Muskelschwäche dauernd nachblieb. Ich habe diesen Fall zum eingehenden Studium der durch die Anästhesie be- dingten Bewegungsstörungen benutzt und theile meine, wie ich hoffe, nicht uninteressanten Beobachtungen im Folgenden mit.

Krankengeschichte. In der Nacht vom 19. znm 20. Jannar 1902 wurde der 27 jährige Weissgerber C. A. in die Erlanger chirurgische Klinik gebracht. Er gab an, Yot ca. einer Stande in einem Tanzlocal {ins Anlass eines Streites mehrere Messerstiche von hinten erhalten za haben. Nähere Angaben hierüber könne er nicht machen. Er sei gleich nach den Stichen blitzartig zusammengestürzt and regungslos liegen geblieben, ohne aber auch nar einen Augenblick das Bewnsstsein zu verlieren. Nach cn. einer Stande sei die Sanitäts-Coionne gekommen und habe ihn in das Krankenhaus gebracht.

l^ei der sofort noch in der Nacht vorgenommenen ärztlichen Unter- sncliung fanden sich am Nacken, etwa fingerbreit über der unteren Haar- grenze, zwei ca. 1,5 cm grosse Stichwunden, rechts and links von den Dorn- lürtsiltzen des 2. «»der 3. Halswirbels. Die rechte Stichwunde verlief hori-

Ueb. die StöruDgeo der Bewegung bei fast vollständiger Anästhesie etc. 7

zontalj die linke, noch etwas höher gelegene mehr senkrecht. Ansserdem hatte Patient noch mehrere andere leichte Stichverletznngen erhalten unter- halb des linken Schlüsselbeins, am rechten Ohr, am rechten Kieferwinkel und oberhalb des linken Akromions. Alle Schnittwanden sind schmal und zeigen kanm klaffende Schnittränder. Patient liegt völlig hülf los im Bett. Doch sind mit Anstrengung schwache Bewegungen in beiden Beinen und im rechten Arm ausführbar, nur der linke Arm hängt völlig schlaff gelähmt herab. Der rechte Vorderarm steht in einer anscheinend krampfhaften recht- winkligen Bengestellung und zeigt ein fast beständiges leichtes clonisches gittern. Schon bei der ersten oberflächlichen Sensibilitätsprüfung zeigt sich, 4a8s Patient am rechten Arm und Bein stark anästhetisch ist, während die Sensibilität der linken Körperhälfte keine Störung zeigt.

Ein genauerer Status praesens wurde am Abend des 20. Januar vorgenommen: Patient ist ein kräftiger, gut genährter junger Mann. Sein Bewusstsein ist vollständig frei und klar. Von Seiten der Gehirnnerven flndet man als einzige Störung eine leichte Erweiterung der rechten Pupille. Im Uebrigen ist weder an den motorischen Gehirnnerven (im Gesicht, an der Zunge, dem weichen Gaumen), noch an den Sinnesnerven (Gehör, Gesicht» Geschmack) etwas Krankhaftes nachweisbar. Beide Pu- pillen reagiren normal auf Lichteinfall und Convergenz. Die Seitwärts- bewegungen des Kopfes sind ungehindert; dagegen kann Patient den Kopf nicht oder kaum von der Unterlage erheben, obwohl die Mm. sternocleido- nastoidei sich beim Versuch dazu deutlich anspannep. Patient hat beim ruhigen Liegen gar keine Schmerzen, weder im Nacken, noch in den Extremitäten. Nur beim Versuch, den Kopf passiv nach vorn zu bewegen, tritt Steifigkeit und Schmerz im Nacken hervor. Da9 Zwerchfell betheiligt sich an den Athembewegungen in normaler Weise. 3ei der Brustathmung bleibt aber die linke Thoraxhälfte deutlich zurück, ^eim Husten wird sie vorgewölbt. Das Athemgei'äuscli ist links vesiculär hörbar, aber auffallend leiser, als recbts.

Motilität und Sensibilität der Extremitäten. I.Motilität: Der rechte Arm kann in der Schulter nicht gehoben werden, im Ellen- bogen* und Handgelenk, sowie in den Fingern sind nur schwache und lang- same Bewegungen möglich. Das rechte Bein ist in allen Gelenken in normaler Weise beweglich. Der linke Arm ist vollständig gelähmt. Das linke Bein ist auch activ beweglich, aber doch deutlich schwächer, als das rechte Bein. Beim Anziehen des linken Beins an den Knmpf auso;e- sprochenes Tibialisphänomen.

2. Sensibilität: Die Berührnngsempfindung ist auf der rechten Körperhälfte von einer Linie, zwei Finger unterhalb der Clavicula an, am ganzen Rumpf, am Arm und am Bein völlig aufgehoben. Dagegen ist die Empfindung für Druck-, Schmerz- und Temperaturreize (Wärme und Kälte) nur am rechten Arm und der rechten Rumpfhälfte bis zur In- guinalfalte aufgehoben. Am rechten Arm wurden passive Bewegungen gar nicht empfunden. Auch der rechte Hoden ist gegen Druck unempfindlich. Dagegen hat das rechte Bein gute Empfindlichkeit für Schmerz- Druck- und Temperiiturreize. Die ganze linke Körperhälfte, insbesondere der gelähmte linke Arm, zeigt eine durchaus normale Sensibilität für Be- rübrungen, Schmerz, Druck und Temperatur.

3. Reflexe: S ebnen reflexe fehlen im rechten Arm; am rechten

8 1. Strümpell

Bein deutlicher Patellarreflex nnd Achillessebnenreflex. Am linken Arm ebenfalls keine Sehnenreflexe, am linken Bein kein Patallarreflex, angedeu- teter Achillessehnenreflex. Hantreflexe beiderseits vorbanden. Kein Ba- 1)in8ki'scher Zehenreflex. Bauchdecken- nnd Gremasterreflex links fast ganz fehlend, rechts schwach vorhanden.

Blase stark gefüllt. Doch stellt sich alsbald häufige spontane Harn- entleerung ein. Kein PHapismus. Körpertemperatur normal.

4. Elektrische Erregbarkeit der Nerven und Muskeln im gelähm- ten linken Arm normal.

Auf eine ausführliche Schilderung des weiteren Krankheitsverlaufs brauche ich nicht einzugehen. Vorübergehend traten Harnretention und Fieber bis 39,9 Grad, sowie auch leichter Decubitus auf. Die Stichwunden heilten alle ziemlich rasch, auch die spinalen Symptome gingen zum Theil rasch zurück. Am 31. Januar wurde Patient von der chirurgischen auf die medicinische Klinik verlegt. Allmählich besserte sich die Beweglichkeit im rechten und auch auffallend rasch im anfanglich ganz gelähmten linken Arm. Die Beweglichkeit in den Beinen wurde bald so gut, dass Patient schon am 31. Januar wieder allein ziemlich gut, wenn auch etwas langsam gehen konnte. Vollständig bestehen blieb dagegen die fast totale Anä- sthesie des rechten Armes und mit der Zunahme seiner Beweglichkeit zeigten sich nun auch immer deutlicher an ihm atactische Bewegungs- störungen (s. u.). Die rechte Pupille blieb anhaltend etwas weiter, als die linke.

Ende Februar 1902 waren beide Beine des Patienten wieder voll- ständig normal beweglich, der Gang völlig ungestört und rasch. Die Sehnen- reflexe am rechten Bein waren jetzt deutlich gesteigert (deutlicher Patellar- clonus nnd anhaltendes Fnssphänomen). Bauchdeckenreflex dagegen rechts entschieden schwächer als links. Tibialispliänomen verschwunden. Lebhafte Hautreflexe, kein Babinski'scher Zefaenreflex. Die Beweglichkeit im linken Arm ist wieder fast vollständig normal geworden. Der rechte Arm kann in der Schulter noch immer nicht völlig gehoben werden, auch die übrigen Bewegungen sind noch deutlich abgeschwächt. Die anfänglich aufgehobenen Sehnenreflexe im rechten Arm sind wieder deutlich vorhanden. Die Anästhesie des rechten Arms aber noch fast ganz vollständig. Bei Ziel- bewegungen mit dem rechten Arm deutliche Ataxie der Bewegung. Bei geschlossenen Augen hört fast jede Orientirung bei den Bewegungen des rechten Armes auf.

Am 24. Februar verliess Patient die Klinik, kam aber im Juli 1902 auf meinen Wunsch noch einmal für einige Zeit in die Klinik, weil ich die Störungen in der Beweglichkeit des rechten anästhetischen Armes genau untersuchen wollte. Die am 4. Juli noch vorhandenen Ausfallserscheinungen in Folge der Stichverletzung waren: Geringe, aber deutliche Pupillen- differenz (r>l). Geringe Parese und Atrophie des rechten M. cucullaris, Rhomboidei nnd Serrati beiderseits normal. Der rechte Arm ist im Ganzen ein wenig atrophischer als der linke ('/2 1 cm Differenz im Umfang). Kr kann in der Schulter vollkommen vertical erhoben werden. Ebenso sind jetzt alle Bewegungen im Ellenbogengelenk, in der Hand und in allen Fingern ausführbar, wenn auch durchweg etwas langsamer und schwächer, als links. Der Händedruck rechts ist leidlich kräftig, aber doch entschie- den schwächer, als links. Es beisteht also eine geringe Mnskelsch wache

Ueber die Störungen der Bewegung bei fast TollAtHodiger Anästhesie etc. 9

im rechten Arm^ aber darchans keine Lähmnng. Alle Muskeln zeigen nor- male elektrische Erregbarkeit Dagegen ist der rechte Arm etwa von der Mitte des Oberarms an so gut wie vollständig anästhetisch. Die Berührungsempfindlichkeit ist schon von der Schultergegend an ganz aufgehoben, ebenso die Schmerzempfindltchkeit. Tiefe Nadelstiche in die Fingerspitzen 'werden nicht empfunden, tiefe Nadelstiche in die Hohl- hand rufen nur manchmal einen kurzen Schmerz hervor. Die Wärme- nnd Kälteempfindnng ist am ganzen recjiten Arm von der Schulter- gegend an aufgehoben. Passive Bewegungen werden im Schulter- gelenk recht gut und richtig empftinden, dagegen im Ellenbogengelenk und vor Allem im Handgelenk und in den Fingern gamicht. Der Druck- sinn (d. h. Druck auf die tieferen Weichtheile) ist in der Schultergegend auch noch leidlich erhalten, von der Mitte des Oberarms an aber gänzlich aufgehoben. Nur in der Hohlhand behauptet Patient tieferen Druck etwas zu empfinden, macht aber hierüber bei geschlossenen Augen auch meist ganz unrichtige Angaben. Von dem Arm aus erstreckt sich die Anästhesie für Berührungen auf die rechte Bumpfhälfte unterhalb der Clavicula und auch auf das rechte Bein. Kurze puntkförmige Berührungen werden am ganzen rechten Bein schlecht oder gamicht empfunden. Längere Striche auf der Haut werden am Unterschenkel noch gut, am Oberschenkel leidlich, aber nicht völlig normal empfunden. Die Anästhesie für Wärme-, Kälte- und Schmerzreize erstreckt sich auch auf die rechte Rumpfhälfte, aber vorn nur etwa bis zur Nabelhöhe hinab, hinten bis zur Lendengegend. Die Wärmeanästhesie reicht etwas weiter abwärts, als die Kälteanästhesie.

Ich habe den Patienten auch in der Folgezeit noch wiederholt unter- sucht Die Anästhesie des rechten Arms von der Mitte des Oberarms an ist noch immer (October 1902) eine fast vollständige. Von allen passiven Bewegungen im rechten Ellenbogengelenk, in der rechten Hand und in den Fingern hat Patient nicht die geringste Empfindung. Grobe Gewichts- unterschiede (1 Pftind und 5 Pfund) kann er, sobald er die Gewichte nur mit den Vorderarmmuskeln hebt, nicht wahrnehmen. Erst bei einer ße- theiligung der Schultermuskeln treten gewisse Unterschiede der Muskel- empfindong bei den verschiedenen Muskelanstrengungen hervor. Das Ge- fühl der Muskelcontraction bei starker faradischer Muskelreiznng ist im M. cucullaris, Deltoideus und Biceps anscheinend gut vorhanden. Im Trice])8 und in den Vorderarmmuskeln werden erst ziemlich starke Contractionen etwas empfunden. In den kleinen Handmuskeln ist trotz maximaler Strom- stärke und Zuckung kein deutliches Gontractionsgefühl vorhanden. Da Patient seinen rechten Arm so gut wie gamicht gebraucht, so ist die Mus- cnlatur gegenüber dem linken Arm allmählich noch schwächer geworden. Der Umfang des rechten Oberarms beträgt 23 '/-i cm, des linken Oberarms 26 cm. Ganz deutlich ist auch die Atrophie der Iifterossei und namentlich des Adductor pollicis. Die Kraft der Muskeln ist eine leidlich gute, wenn auch etwas geringer, als links. Trophische Störungen an der Haut des rechten Arms sind nicht wahrnehmbar. Einige Haut Verletzungen durch Nagelrisse n. dgl. sind sichtbar. Gröbere Verletzungen sind aber selten, da Pat. so gut wie gar keine Beschäftigung mit dem rechten Arm vornehmen kann (s. u.).

Auf die F]*age nach dem Allgemeingefühl im rechten Arm gab Patient an, dass er wohl die Empfindung vom Vorhandensein seines rechten Arms noch habe. Er habe nicht das Gefühl, als ob dor Arm ganz fehle, sondern,

IQ 1. Strümpell

als ob der Arm schwer herabhSo^ Er glaube oft, der Arm sei gestreckt, w&hrend ihn sein Auge lehrt, daas der Arm sich zafUlig gerade in Benge- stellnng befindet. Das übrige Befinden des Patienten, abgesehen von der Störung im rechten Arm, ist ein völlig befriedigendes.

Das Interesse, welches dieser Fall mir darbot, bezog sich weniger auf die anfänglichen, ziemlich verwickelten Folgen der Rückenmark- verletzung, als vielmehr auf die ungewöhnlich starke und vollständige nachbleibende Anästhesie im rechten Arm. Es ist meines Erach- tens nicht möglich, für das anfangs vorhandene Symptomenbild eine völlig sichere anatomische Erklärung zu geben, und ich halte es auch beim Fehlen einer autoptischen Controle für unnöthig, hier in eine ausführliche Erörterung aller Möglichkeiten einzugehen. Gerade bei traumatischen Läsionen des Rückenmarks gestalten sich die Ver- hältnisse oft sehr complicirt, da zu den directen Schädigungen der Verletzung oft noch die uncontrolirbaren secundären Folgen der Blut- ung hinzukommen. In unserem Falle ist die genaue anatomische Dia- gnose der Verletzung aber dadurch noch besonders erschwert, dass Patient gleichzeitig mehrere Stiche erhielt Die tiefste und wirk- samste Verletzung war aller Wahrscheinlichkeit nach der rechts von den Dornfortsätzen des 2. und 3. Halswirbels eindringende Messer- stich. Ausserdem fand sich aber gleich unterhalb des Hinterhauptbeins links von der Wirbelsäule noch eine zweite Stichwunde, durch welche vielleicht auch das oberste Halsmark getroffen wurde. Wäre die rechte Rückenmarkshälfte in grösserer Ausdehnung durchschnitten gewesen, so hätten wir eine rechtsseitige spinale Hemiplegie mit theilweise gekreuzter Anästhesie zu erwarten gehabt. Statt dessen waren aber von vom herein abgesehen von den allerersten Erscheinungen des Shoks Anästhesie und Parese des rechten Arms, Lähmung ohne Anästhesie des linken Armes, normale Beweglichkeit des rechten Beins mit partieller Sensibilitätsstörung, leichte Parese des linken Beins ohne Sensibilitätsstörung vorhanden. Die meisten dieser Störungen gingen verhältnissmässig rasch innerhalb weniger Wochen zurück und als dauernde schwere Ausfallerscheinung blieb nur die Anästhesie des rechten Armes zurück, verbunden mit geringer Parese und Atrophie des rechten Cucullaris und dauernder geringer Erweiterung der rechten Pupille.

Hiemach bin ich geneigt anzunehmen, dass die Hauptverletzung des Rückenmarks das rechte Hinterhorn und den äusseren Theil des rechten Hinterstranges im oberen Cervicalmark betroffen hat. Hier hat allem Anschein nach eine dauernde vollständige Durchtrennuug der Fasern stattgefunden, wodurch die fast vollständige Anästhesie des rechten Armes bis zur Rchultergegend hinauf erklärlich ist. Da niemals sen-

lieber die StÖruDgen der Bewegung bei fast vollstäDdiger Anästhesie etc. H

sible ReizerscheiDUDgen im rechten Arm beobachtet wurden, so halte ich eine erhebliche Veriefczung der hinteren Wurzeln für ausgeschlossen und beziehe die Anästhesie auf eine directe Verletzung des Rücken- marks selb|t. Da alle Qualitäten der Empfindung im rechten Arm erloschen i|ind, so muss der Schnitt sowohl die hintere graue, als auch die weisse Substanz getroffen haben, wobei ich von der durch zahlreiche iM^dere Beobachtungen höchst wahrscheinlich gemachten An- nahme ausgehe, dass die Leitung der Berührungs-, Muskel- und tieferen Druckempfindungen vorzugsweise durch die Fasern der weissen Hinter- stränge, die Leitung der Schmerz- und der Temperaturempfindungen (Wärme und Kälte) zunächst vorzugsweise durch die grauen Hinter- hömer geschieht. Da die Sensibilitätsstorqngen des rechten Beins ver- hältnissmässig nur gering sind (am ausgesprochensten betreffen sie die Berührungsempfindung), so muss der mediale Abschnitt des Hinter- stranges, der die von unten her kommenden sensiblen Fasern für den Muskel- und Drucksinn der unteren Extremität enthält, unverletzt ge- blieben sein. Auch der grösste Theil der Schmerz- und Temperatur- fasern für das rechte Bein und die rechte untere Rumpfhälfte hat keine Schädigung erfahren, da diese Fasern bekanntlich zum grossten Theil eine Kreuzung im Rückenmark eingehen. Die geringe Abnahme in der Lebhaftigkeit der Schmerz- und Temperaturempfindung im rechten Bein könnte vielleicht darauf hinweisen, dass die Kreuzung der betreffenden sensiblen Fasern im Rückenmark keine ganz voll- ständige ist. Ebenso weist die Ausdehnung der Analgesie und Therm- hypästhesie auf die obere Rumpfhälfte darauf hin (was auch aus an- deren Beobachtungen hervorzugehen scheint), dass die Kreuzung der für die Schmerz- und Temperaturempfindung bestimmten Fasern nicht alsbald nach ihrem Eintritt ins Rückenmark, sondern erheblich höher geschieht, nachdem die Fasern erst eine ziemliche Strecke weit in der gleichen Rückenmarkshälfte aufwärts gezogen sind.

Alle anderen anfanglichen schweren spinalen Symptome müssen wahrscheinlich mehr als indirecte traumatische Folgeerscheinungen aufgefasst werden. Die Blasenstörung und die Aufhebung der Sehuen- reflexe in den Armen gingen bald zurück. Auch die anfängliche linksseitige Lähmung, insbesondere die völlige Lähmung des linken Arms, kann nicht auf eine gröbere Läsion bezogen werden, da sie nach 3 4 Wochen vollständig wieder verschwanden war. Ich halte es nicht für unmöglich, dass durch den von rechts her kommenden Stoss die linke Rückenmarkshäfte vorübergehend gequetscht (gegen die Wirbelsäule angedrückt?) wurde. Ebenso ist die anfängliche moto- rische Störung des rechten Arms und Beines (mit Fehlen der Sehnen- reflexe im rechten Arm und Steigerung derselben im Bein) als in-

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directe Wirkung (Blutung, traumatische Entzündung) der Verletzung auf den rechten Seitenstrang aufzufassen. Der Umstand, dass später trotz der nachbleibenden Anästhesie die Sehnenreflexe im rechten Arm sich sogar in erhöhter Lebhaftigkeit wieder einstellten, erklärt sich gut durch die auch durch alle sonstigen Umstände nahe liegende An- nahme, dass die Stichverletzung das obere Halsmark oberhalb des Reflexbogens fElr die Sehnenreflexe des Armes betroffen hat

Allein, wie gesagt, nicht in den scheinbaren Widersprüchen und in der Gomplicirtheit der anfänglichen Krankheitserscheinungen lag für mich das Hauptinteresse des Falles, sondern in der ohne gleichzeitige erhebliche Parese dauernd nachbleibenden Anästhesie des rechten Armes. Hierdurch war die seltene Gelegenheit geboten, den Einfluss einer fast vollständigen Anästhesie auf die Ausführung der will- kürlichen Bewegungen eingehend zu studiren. Besonders günstig war dabei der Umstand, dass die Anästhesie eine obere Extremität be- traf, da hier» insbesondere in der Hand, eine viel mannigfaltigere Prüfqng auch complicirterer Bewegungen möglich war, als es bei einer etwaigen Anästhesie eines Beines ausführbar gewesen wäre.

^ch gehe nun zur näheren Beschreibung der Bewegungsstö- rungen im rechten anästhetiscfaen Arm bei A. über.

Der erste nächstliegende Versuch war natürlich die Prüfung auf Ataxie nach der gewöhnlichen Methode: Ausführung von Zielbewe- gungen mit der Fingerspitze nach einem bestimmten vorgehaltenen Punkt Hierbei zeigte sich nun bei unzählige Male wiederholten Prü- fungen stets eine vollkommen charakteristische, ausgesprochene Ataxie des rechten anästhesischen Armes. Die Zielbewegungen erfolgten schwankend, rechts und links ausfahrend genau wie bei tabischer oder polyneuritischer Ataxie der Arme. Mit Hülfe der Augen wurde aber der gewünschte Punkt schliesslich erreicht Sollte aber dann dieselbe vorher mehrmals wiederholte Zielbewegung bei ge- schlossenen Augen noch einmal wiederholt werden, so irrte der Arm vollkommen unsicher weit von der vorgeschriebenen Richtung ab, jedenfalls noch erheblich weiter, als es bei gleichzeitiger Unterstützung der Bewegung durch die Augen der Fall war.

Dieselbe Ataxie des rechten Arms zeigte sich auch bei allen mög- lichen sonstigen Bewegungen, beim Beschreiben eines Kreises oder Dreiecks in der Luft, beim Anfassen der Nasenspitze u. dgl. Sehr deutlich zeigte sich bei genauerer Beobachtung, dass die Bewegtmgen des rechten Armes im Schultergelenk, dessen Sensibilität, wie oben erwähnt, nicht erheblich gelitten hatte, auch nicht in stärker nach- weisbarem Orade atacfcisch waren, dass also die Ataxie bei allen Ge- sammtbe wogungen des rechten Arms fast ausschliesslich auf die Un-

Ueber die Störungen der Bew^ung bei fast TollBtänUiger Änäethesie etc. 13

sioberheil; der BewegUDgeD im Ellenbogen, in der Hand und in den Fingern zn bezieben war. Bei den weiteren Prüfungen richtetete sich daher mein Hauptaugenmerk auch vorzugsweise auf die vorhandenen Störungen in der anästhetiacben rechten Hand.

Die erste hierbei aaffallende Thatsache besteht darin, dass schon von vom herein die Haltung und Stellung der rechten anSsthe- iischen Hand und ihrer Finger niemals eine ganz normale und natQr- liche ist Die Finger der rechten Hand sind immer ein wenig gespreizt, oder theils etwas gebeugt oder etwas gestreckt, die Hand etwas gebeugt, der Vorderann pronirt oder dgl. kurz, man hat stets den Eindmck einer etwas unnatQrlichen und ungewöhnlichen Hand- und Finger-

Fig. I.

Stellung. Fordert man den Patienten auf, beide Arme mit den Händen und Fingern ruhig wagrecht vor sich auszustrecken, so geschieht dies mit dem linken Arm natArlicb ohne alle Schwierigkeit und auch der rechte Arm wird in der Schulter richtig bis zur Horizontalen erhoben. Aber die Hand weicht auch bei offenen Augen bald etwas von der gewünschten mittleren Streckstellung ab; sie wird etwas gebeugt, die Finger spreizen sich ein wenig (s. Fig. 1). Soll Patient nun bei ge- schlossenen Augen sich die gross tmö glich ste Mühe geben, in beiden Händen die mittlere Streckstellung ruhig testzuhalten, so hat dies links natürlich ebenfalls keine Schwierigkeit. In der rechten Hand tritt aber bei geschlossenen Augen die Unmöglichkeit der anhaltenden ruhigen Muskelfixation noch viel stärker hervor. Die Finger

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I. STUf-M

können überhaupt in freier Stellung niclit still gehalten werden. Sie machen fast beständig kleine, langsame Bewegungen, so dass sie all- mählich immer mehr gebeugt werden. Dazu tritt auch eine Veräadenuig in der Stellung der Hand und des Vorderarms ein {s. Fig. 2), Ver- änderungeD, ron denen natürlich der Patient selbst nicht die geringste Empfindnng hat, so dass er die gegen seinen Willen eingetretene starke Äenderung der gesammten Handstelinng erst beim Oeffnen der Äugen zu seinMQ Erstaunen bemerkt.

Soll Patieat mit offenen Augen die rechte Hand abwechselnd i)S'Den lind scbliessen also die einfachste gewöhnliche Fingerbew^^ ung ausführen , so ist dies im Allgemeinen ohne Schwierigkeit gut

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JL^

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Fig. 2.

möglich, obwohl, wie schon bemerkt, auch hierbei die Fiagerstelluug stets kleine Abweichungen vom Gewöhnlichen zeigt. Auch bei ge- schlossenen Augen ist das Oeffoen und Scbliessen der Hand noch leidlich gut ausführbar, aber doch schon